现将《温州市长期护理保险协议定点护理服务机构管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

温州市医疗保障局

2019年6月28日

温州市长期护理保险协议定点护理服务

机构管理办法（试行）

 

第一章 总则

第一条 为规范本市长期护理保险（简称长护险）协议定点护理服务机构管理，保障失能人员的基本护理需求，根据人力资源社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）、《温州市长期护理保险试行办法》（温政办〔2019〕13号）有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称长期护理保险协议定点护理服务机构（简称协议护理机构）是指依法成立具有法人资质，能开展护理服务，符合本市长护险协议定点条件并经评估后与医疗保险经办机构（简称经办机构）和承办长护险的商业保险机构（简称承办机构）签订服务协议的医疗机构和养老服务机构。

第三条 医疗保障行政部门负责协议护理机构管理的政策制定、统筹规划、组织实施以及监督管理等工作。

经办机构和承办机构受医疗保障行政部门委托共同做好医疗机构和养老服务机构的长护险协议管理工作，并承担相应的经办管理职责。其中，经办机构负责辖区内护理机构的查勘、签约、对协议护理机构执行长护险政策法规、履行服务协议情况及监管制度落实情况进行监督检查等工作。承办机构负责做好护理机构的申请受理、查勘、签约、待遇审核、结算、支付、考核、巡查监管等日常管理服务工作。

第四条 确定协议护理机构应坚持以下原则：

（一）涵盖机构、社区、居家服务，倡导优先利用居家上门护理和社区护理服务，推进护理服务向社区和居家延伸；

（二）鼓励各类医疗机构、养老服务机构公平竞争；

（三）引导社会力量参与长护险服务，促进护理服务资源的优化配置，提高资源的使用效率；

（四）合理控制服务成本和提高服务质量，为长护险参保人员提供适宜的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理。

 

第二章 申请条件和要求

第五条 下列医疗机构、养老服务机构可根据自身服务能力，自愿向市医疗保障行政部门提出长护险协议管理申请，医疗机构、养老服务机构的分设机构或协作机构应独立申请协议定点：

（一）能开展长期护理服务且已取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构：

1.开设长期护理病区或床位的综合医院、中医医院、中西医结合医院、护理院（中心）；

2.乡镇卫生院、社区卫生服务中心；

3.护理站等。

（二）能开展长期护理服务的养老服务机构：

1.取得《养老机构设立许可证》或已在主管部门备案的养老机构；

2.取得《民办非企业单位登记证书》或工商登记的社区居家养老服务机构。

第六条 医疗机构及养老服务机构申请长护险协议护理机构应具备以下条件：

（一）符合区域健康产业和长护险协议护理机构发展规划，医疗机构需符合国家和本市规定的医疗机构设置、执业标准。养老服务机构需符合国家和本市规定的设置、服务标准；

（二）遵守国家有关医疗、养老服务管理和价格管理的法律、法规、标准和规范，有健全和完善的服务管理制度。严格执行本市长护险的有关规定，建立与长护险管理相适应的内部管理制度；

（三）护理机构应与护理服务人员依法签订劳动合同或协议，并依法为本单位员工参加社会保险，执业注册的医学专业技术人员应在本单位参保；

（四）在现营业场所正式营业3个月以上，业务用房的使用期限不少于3年；

（五）护理服务人数不少于10人，并应通过老年照料、医院护理等职业培训。其中，设置院内护理床位的，应按不低于1:4的护理人员和床位比例配置护理服务人员；

（六）已开展社区居家护理服务、养老机构护理服务或住院医疗护理服务；

（七）配备符合本市长护险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

第七条 医疗机构及养老服务机构申请成为协议护理机构，应提交以下书面材料：

（一）《温州市长期护理保险协议定点护理服务机构申请表》一式3份；

（二）医疗机构提供《医疗机构执业许可证》副本及正、副本复印件；养老机构提供《养老机构设立许可证》副本及正、副本复印件或备案证明；其他养老服务机构提供《营业执照》和《民办非企业登记证书》原件及复印件；

（三）业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件，营业用房平面图（注明面积、功能区分）；

（四）医疗机构提供主管部门同意设立长期护理区域或病区（病房）的相关文件以及护理床位张数资料；养老机构提供床位张数资料；

（五）近一年度财务报表、主营业务开展情况表（不足一年的，提供自开业以来的报表）；

（六）提供护理人员名册，护士资格证书、执业证书，护理员考核培训合格的证明材料原件及复印件，在本单位的社会保险参保证明；

（七）内部各项管理制度清单、主要护理服务项目清单、护理服务设备清单及计算机及网络设备清单。

 

第三章 办理流程

第八条 经办机构和承办机构按照下列流程共同做好医疗机构和养老服务机构的长护险协议管理工作：

（一）受理申请。申请单位应在每季度首月的前5个工作日向市医疗保障行政部门提出协议管理书面申请，由市医疗保障行政部门根据长护险协议管理的总体规划、布局和养老护理资源配置要求，在5个工作日内将申请单位合理分流到承办机构。承办机构接收到申请材料后，材料不齐或者不符合要求的，一次性书面或电话告知申请人需补正的材料。护理机构应在5个工作日内补正材料，逾期不补齐的视为撤回申请。

（二）复核查勘。承办机构自收到申请单位提交的全部书面材料后，应在5个工作日内将申请材料提交到所在辖区经办机构复核，医疗保障行政部门委托经办机构在15个工作日内会同承办机构组织开展实地查勘，并将查勘结果及相关材料上报市医疗保障行政部门。

（三）组织评审。市医疗保障行政部门应在收到经办机构上报材料后，定期组织专家开展评估审定工作。

（四）公示。对经评估审定纳入公示范围的申请单位，市医疗保障行政部门通过门户网站进行公示，公示期为7天。公示期满无异议的，确定为拟签约单位。

（五）签约。经公示通过后，经办机构、承办机构与护理机构共同签订长护险服务协议并报市医疗保障行政部门备案后授牌。申请单位在签约前应做如下准备工作：

1.参加承办机构组织的长护险知识培训，并通过承办机构组织的测试；

2.建立规范的长护险内部管理制度和财务制度，建立内部业务核算制度；

3.配备适应长护险结算、监管、服务等要求的信息系统，完成与长护险信息系统联调测试，并通过医疗保障信息部门验收。

（六）公布。经办机构、承办机构应向社会公布协议护理机构名单。

第九条 协议护理机构拆分、合并或机构性质等经有关部门批准同意变更的，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本办法第七条规定的有关材料，到市医疗保障行政部门提出协议定点书面申请，相关流程按本办法第八条规定执行。

经有关部门批准同意变更单位名称、单位地址、法定代表人、机构性质、经营方式、核定护理床位数等信息的，协议护理机构应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及材料到承办机构办理变更登记手续，对符合要求的，在受理当日完成变更手续，同时向经办机构备案。涉及单位地址变更的，承办机构应在5个工作日内提交经办机构，由经办机构在15个工作日内组织现场查勘，符合条件的，报市医疗保障行政部门备案。逾期未办理的，视作违约并终止服务协议。经办机构现场核实时，对变更后不符合本办法规定条件的，报市医疗保障行政部门同意后与其解除服务协议。

第十条 经办机构和承办机构应就各自职责与协议护理机构签订包括长护险服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、费用结算、违约责任、协议期限等内容的服务协议，明确双方的权利和义务。协议有效期一般为2年，并根据长护险政策和管理的需要及时补充完善。

第十一条 探索建立协议护理机构准入退出机制。服务协议期满前，经办机构和承办机构应对协议护理机构履行服务协议情况进行联合考核。对于考核合格的协议护理机构，与其续签服务协议；对于考核不合格的，提交市医疗保障行政部门同意后不予续签。

第十二条 协议护理机构有关证照过期失效或被主管部门注销、吊销、撤销，应当与其终止或解除服务协议。

 

第四章 服务要求

第十三条 协议护理机构应与失能人员（或其合法委托人）签定长护险护理服务协议，并建立失能人员健康与服务档案，报承办机构备案后纳入实名制管理。

第十四条 协议护理机构应当根据失能评估结果，结合护理服务对象实际，经协商后，制定护理服务计划，安排护理人员按照护理服务计划提供相应的服务。

第十五条 协议护理机构按照协议与承办机构按月结算相关费用，不符合规定的费用长护险基金不予支付。参保人员由于病情好转、转院出院或其他原因应停止结算长护险待遇的，协议护理机构应及时为其办理出院或停止结算手续，因未及时办理出院或停止结算手续而造成长护险基金损失或参保人员个人损失的，由协议护理机构负责。

第十六条 协议护理机构中提供长期护理服务的人员应是受聘于协议护理机构的执业（助理）医师、注册护士、康复治疗师或参加老年照料、医院护理等职业培训并考核通过的人员。

第十七条 协议护理机构应当依法与护理服务人员签订劳动合同或协议，协议护理机构应当为本单位长护险护理人员办理相关责任保险。

护理服务人员应尊重和保护服务对象的个人隐私，不得泄露服务对象相关信息和资料。

第十八条 协议护理机构应制定相应的培训规范，加强内部管理，组织护理服务人员参加健康护理服务的业务培训，提高护理服务人员的风险意识和应急能力。

第十九条 协议护理机构应当严格执行相关的收费政策和价格规定，按照公示的服务价格执行，不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费，严格按照《温州市长期护理保险服务项目和标准》要求，为失能人员提供良好的护理服务，保障服务质量，并建立满意度评价体系。

 

第五章 监督管理

第二十条 医疗保障行政部门根据有关法律法规规定，可以通过调查、抽查、函询等方式对经办机构、承办机构和协议护理机构执行长护险政策法规执行情况、服务协议履行情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第二十一条 经办机构、承办机构和协议护理机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行服务协议。对违反服务协议约定的，按照服务协议追究违约方责任。

承办机构根据服务协议采取实地巡查、书面巡查、函询、约谈等方式开展日常巡查、专项巡查和举报巡查等工作。开展巡查工作时，可以记录、录音、录像、照相、复制和调取与巡查工作有关的资料和物品，协议护理机构及相关人员应予配合，并根据需要如实提供相关材料。

第二十二条 协议护理机构违反服务协议的，承办机构可要求限期整改或暂停协议，限期整改最长不超过1个月，暂停协议最长不超过6个月。限期整改或暂停协议期满，经改正可继续履行原协议。违规情节严重的，提交经办机构，由经办机构报医疗保障行政部门同意后解除服务协议。

第二十三条 协议护理机构有下列行为之一的，承办机构应当责令改正，并追回损失的长护险基金；情节严重的，应暂停或终止服务协议；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，依法追究其刑事责任：

（一）未按照规定核验长护险评估结论或发现冒用、伪造、失效的长护险评估结论，仍为其提供服务，进行长护险费用结算的；

（二）为参保人员制定不合理的服务计划，诱导参保人员选择或者提供不必要的服务、虚构服务，进行长护险费用结算的；

（三）违反长护险有关规定，将长护险支付范围以外的服务费用纳入长护险费用结算的；

（四）通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行长护险费用结算的；

（五）以伪造或者变造的护理记录、病史记录、处方、帐目、医药费用单据、上传数据等，进行长护险费用结算的；

（六）未按照长护险规定的支付标准进行长护险费用结算的；

（七）采取其他损害长护险基金的方式，进行长护险费用结算的；

（八）其他违反长护险规定的行为。

第二十四条 协议护理机构被暂停或解除协议管理的，经办机构和承办机构应向社会公告。因违规行为被解除服务协议的护理机构，两年内不再受理其长护险协议定点申请。

 

第六章 附则

第二十五条 在本市长护险制度试点阶段，能承担长期护理服务并设有长期护理病区或护理床位不少于20张的本市基本医疗保险定点医疗机构，可视作协议护理服务机构。

第二十六条 本办法由温州市医疗保障局负责解释。

第二十七条 本办法自2019年7月1日起试行，试行期1年。 

官方链接：http://ybj.wenzhou.gov.cn/art/2019/6/29/art_1660238_28812.html